Versorgungsstrukturen in der PKV

PKV-Verband als Teil der Selbstverwaltung

Da die Privatversicherten und die gesetzlich Versicherten in der Regel in einem einheitlichen Versorgungssystem behandelt werden, begleitet die PKV den Prozess der Gesetzgebung, erarbeitet Stellungnahmen zu den Gesetzentwürfen und vertritt die Positionen der Privaten Krankenversicherung und ihrer Versicherten in den Anhörungen beim Bundesgesundheitsministerium und in den Fachausschüssen des Deutschen Bundestages.

Zudem ist der Verband in wichtigen Gremien der sogenannten Selbstverwaltung im Gesundheitswesen aktiv, beispielsweise dem Gemeinsamen Bundesausschuss. Denn der Gesetzgeber legt meist nur die Rahmenbedingungen fest oder gibt ein bestimmtes Ziel vor; über die konkrete Umsetzung eines Vorhabens entscheidet dann die Selbstverwaltung. Um die Interessen der Privatversicherten dort wahrzunehmen, beteiligt sich der PKV-Verband an vielen Arbeitsgruppen. Ob es dabei um die ambulante oder stationäre Versorgung, Arzneimittel, die Förderung der klinischen Krebsregister, die Weiterbildung von Allgemeinmedizinern, um Transplantations- oder Implantate-Register geht: Die Bandbreite an Themen ist sehr groß.

Welche Unterschiede gibt es zwischen PKV und GKV?

Die Private Krankenversicherung bezahlt für alle medizinisch notwendigen Behandlungen ihrer Versicherten im Rahmen der geltenden Tarifbestimmungen. Die Abrechnung erfolgt bei einer ambulanten Behandlung zunächst über die Versicherten. Diese erhalten den sogenannten Leistungserbringen (beispielweise Ärzte und Zahnärzte) eine Rechnung, die sie selbst bezahlen. Im Anschluss daran können sie die Rechnung bei ihrem privaten Krankenversicherungsunternehmen einreichen, um die Kosten im Rahmen ihres Versicherungsvertrags erstattet zu bekommen. Zum Vergleich: In der Gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt die Abrechnung nach dem sogenannten Sachleistungsprinzip. Das bedeutet, dass der Leistungserbringer die Behandlungskosten direkt mit der Krankenkasse abrechnet, der Versicherte muss nicht vorleisten. Diese Form der Abrechnung gibt es in der Privaten Krankenversicherung nur bei stationären Behandlungen sowie oft auch bei sehr teuren Medikamenten.

Leistungserbringer wissen vor der Behandlung von Privatversicherten, welche Vergütung sie für ihre Leistung erhalten. Grundlage der privatärztlichen Abrechnung ist die sogenannte Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Dieses amtliche, vom Gesetzgeber erlassene Gebührenverzeichnis ist inzwischen mehr als 30 Jahre alt. Derzeit erarbeiten PKV und Ärzteschaft einen gemeinsamen Vorschlag für eine komplett neue GOÄ, um die medizinische Versorgung auf dem neuesten Stand zu erfassen.

Ein sehr wichtiger Unterschied zur Gesetzlichen Krankenversicherung ist, dass die Private Krankenversicherung die Leistungen ohne Einschränkungen erstattet. Das heißt, es existieren keine Rationierungen (Begrenzung bestimmter Leistungen), Budgetierungen (Deckelung bestimmter Leistungen) und variable Honorare wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Dies sind übrigens auch meist die Ursache für etwas längere Wartezeiten in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Da Kassenärzte ab einer bestimmten Schwelle für weitere Behandlungen in einem Quartal immer weniger Honorar erhalten, entsteht für sie der Anreiz, nicht dringende Behandlungen in das nachfolgende Quartal zu schieben.

Die PKV kennt keine Regresse (Geld-zurück-Forderungen) gegenüber Kassenärzten, falls sie mehr Arzneimittel oder Heilmittel verordnen als ihre Vorgaben erlauben. Außerdem gibt es für bestimmte Leistungen keine Höchstzuschüsse (sogenannte „Festzuschüsse“) – zum Beispiel bei Hörgeräten. Denn in der GKV wissen Ärzte aus diesen Gründen bei der Behandlung gesetzlich Versicherter nicht genau, in welcher Höhe sie ihre Leistungen später vergütet bekommen. Erbringen sie beispielsweise in einem Zeitraum mehr Leistungen als ein Sollwert es erlaubt (das „Regelleistungsvolumen“), werden darüber hinaus gehende Leistungen nur noch mit verringerten Preisen vergütet.

Privatversicherte zahlen für die meisten ambulanten medizinischen Leistungen höhere Honorare als gesetzlich Versicherte. Dafür erhalten sie oft einen besseren Service, etwa eine schnellere Terminvergabe oder kürzere Wartezeiten in der Praxis, Samstags- oder Telefonsprechstunden – und neuerdings auch immer häufiger Videosprechstunden. Viele PKV-Unternehmen bieten Tarife an, die auch Alternativmedizin und Heilpraktiker-Leistungen umfassen. Damit überlässt die PKV ihren Versicherten selbst die Entscheidung, wie sie sich im Einzelfall behandeln lassen wollen. Diese Wahlfreiheit gibt es in der GKV im Allgemeinen nicht: Solche Behandlungen müssen die Versicherten dort in der Regel selbst bezahlen.