Ablehnung und Kündigung der PKV

Warum darf die PKV einen Aufnahmeantrag ablehnen?

Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung erfolgt als privatwirtschaftlicher Vertrag und daher grundsätzlich immer für beide Seiten auf freiwilliger Basis. Deshalb gilt: Wer einen Antrag auf Versicherungsschutz stellt und im Angebot der Versicherung nicht die eigenen Erwartungen erfüllt sieht, muss es selbstverständlich nicht annehmen. Ebenso darf auch das Versicherungsunternehmen den Antrag ablehnen.

Vorerkrankungen als Hinderungsgrund

Die meisten Ablehnungen einer Aufnahme in die PKV erfolgen wegen schwerer Vorerkrankungen der Antragstellenden. Warum ist das so? Die Versicherungsunternehmen garantieren den vertraglich vereinbarten Versicherungsschutz unbefristet in vollem Umfang. Vor Vertragsbeginn berechnet die Versicherung den Beitrag aufgrund des individuellen Risikos der zu versichernden Person. Wichtige Faktoren für die Beitragshöhe sind dabei das Alter und der Gesundheitszustand zu diesem Zeitpunkt. Gleichzeitig gilt: Ab Versicherungsbeginn steht die Versichertengemeinschaft solidarisch für den Einzelnen ein. Eine Erkrankung führt nicht zu einer Erhöhung des Beitrags der betroffenen Person. Würde die Versicherung aber ohne Berücksichtigung von Vorerkrankungen abgeschlossen, müssten fast alle Versicherten höhere Beiträge zahlen. Denn das Risiko für die Versichertengemeinschaft als Ganzes wäre ohne detaillierte Kenntnis der individuellen Risiken aller deutlich höher. 

Aus diesem Grund erfragen die Versicherer vor Vertragsabschluss den Gesundheitszustand des Antragstellers. § 146 Abs. 1 Nr.1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) schreibt vor, dass „die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln […], insbesondere unter Berücksichtigung der maßgeblichen Annahmen zur Invaliditäts- und Krankheitsgefahr“ berechnet werden müssen. Daher erheben die Versicherungsunternehmen bei Vorerkrankungen einen Risikozuschlag. Ist das Krankheitsrisiko aus kalkulatorischer Sicht sehr hoch, darf das Versicherungsunternehmen die Aufnahme folgerichtig ablehnen.

Ein weiterer Grund eines Versicherers, einen Aufnahmeantrag abzulehnen, kann die mangelnde Finanzkraft des Antragstellenden sein. Da in Deutschland eine Pflicht zur Versicherung besteht, dürfen die Versicherungsunternehmen ihren Versicherten selbst dann nicht kündigen, wenn diese ihre Beiträge nicht mehr zahlen können. Deshalb kann es vorkommen, dass die Unternehmen im Rahmen einer Bonitätsprüfung im Zweifelsfall einen Antrag ablehnen. Auch dies dient letztlich dem Schutz der Versichertengemeinschaft.

Ablehnung aufgrund einer Erkrankung, die schon Jahre zurückliegt

Bei einigen Krankheiten haben Betroffene im versicherungstechnischen Sinne auch Jahre später noch ein erhöhtes Krankheitsrisiko. Die Gesundheitsprüfung beim Antrag auf Versicherungsschutz erfolgt über einen detaillierten Fragebogen des jeweiligen Versicherungsunternehmens. Hier werden die Zeiträume genannt, über die Antragstellende für die verschiedenen Krankheitstypen und Behandlungsarten Auskunft geben sollen (zum Beispiel über Zahnbehandlungen oder Allergien). Bei den angegebenen Erkrankungen bitten die Versicherer um genauere Informationen, häufig auch darüber, ob und wenn ja, seit wann sie ausgeheilt sind. Auf der Grundlage der Gesundheitsangaben und verschiedener Statistiken über Krankheitsdauer und -kosten beurteilt der Versicherer, ob ein erhöhtes Krankheitsrisiko besteht. In diesem Fall kann er einen Risikozuschlag verlangen, bestimmte Leistungen vom Versicherungsschutz ausschließen oder den Antrag sogar ablehnen. Relevant sind nur Erkrankungen oder Behandlungen, die im abgefragten Zeitraum liegen.

Sehr wichtig ist, dass der Fragebogen korrekt ausgefüllt wird. Keinesfalls sollten Erkrankungen oder Behandlungen verschwiegen oder schöngeredet werden: Der Versicherer darf den Vertrag auch mehrere Jahre im Nachhinein außerordentlich kündigen oder vom Vertrag zurücktreten, wenn herauskommt, dass wissentlich oder unwissentlich falsche Angaben gemacht wurden.

Wie kann der Versicherungsvertrag gekündigt werden?

Kündigung durch den Versicherten

Privatversicherte können ihre Kranken- und Pflegeversicherung zum Ende jedes Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Ob das Versicherungsjahr mit dem Kalenderjahr übereinstimmt oder zu einem anderen Zeitpunkt endet, steht in den Versicherungsunterlagen. Wurde zu Versicherungsbeginn eine Mindestvertragsdauer vereinbart, kann allerdings nicht vor deren Ablauf gekündigt werden. Ein Sonderkündigungsrecht besteht im Falle einer Beitragserhöhung. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate ab Erhalt der Änderungsmitteilung. Der Vertrag endet dann zum Zeitpunkt der Beitragsänderung.

Darüber hinaus gilt für die Krankheitsvollversicherung Folgendes:

• Da eine Pflicht zur Versicherung besteht, müssen Versicherte beim Wechsel des Versicherers nachweisen, dass sie trotzdem ununterbrochen versichert bleiben. Diesen Nachweis müssen sie spätestens zum letzten Versicherungstag der alten Versicherung vorlegen. Nutzen Versicherte ein Sonderkündigungsrecht und endet ihre Versicherung weniger als zwei Monate nach ihrer Kündigung, muss der Nachweis spätestens zwei Monate nach der Kündigung dem vorherigen Versicherer vorliegen.
• Werden Versicherte versicherungspflichtig in der Gesetzlichen Krankenversicherung, können sie ihre private Krankenversicherung zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Das ist auch noch rückwirkend innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht möglich (§ 205 VVG). Der Versicherer wird einen Nachweis der Versicherungspflicht fordern. Kommen Versicherte dieser Aufforderung nicht innerhalb von zwei Monaten nach, ist die Kündigung unwirksam – es sei denn, sie haben die Verzögerung nicht zu verantworten. Außerhalb der genannten Frist können Privatversicherte zum Ende des Monats kündigen, in dem sie ihre Versicherungspflicht nachweisen. Für Privatversicherte, die einen Anspruch auf Familienversicherung in der GKV oder einen dauerhaften Anspruch auf Heilfürsorge erhalten, gelten diese Fristen ebenfalls.
• Bei einem Umzug ins Ausland bleibt der Versicherungsschutz bestehen, wenn sich der neue Wohnsitz in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union (EU) oder des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) befindet. Liegt das neue Zuhause außerhalb dieses Gebiets, endet die Versicherung üblicherweise.

Für Versicherte, die bei der Kündigung der privaten Krankenversicherung planen oder wünschen, wieder in die PKV zurückzukehren, empfiehlt sich eine Anwartschaftsversicherung.

Anwartschaft für die Kranken-und Pflegeversicherung

Die Anwartschaftsversicherung garantiert ganz grundsätzlich das (Wieder-)Aufleben eines Versicherungsvertrags zu den ursprünglichen Bedingungen. Dabei unterscheidet man in der PKV zwischen der kleinen und großen Anwartschaft. Die kleine Anwartschaft erspart Versicherten bei Wiederaufnahme der Versicherung eine neuerliche Gesundheitsprüfung. Dies gilt auch bei der großen Anwartschaft. Hier werden zusätzlich während des Ruhens des Vertrages weiter Alterungsrückstellungen gebildet. Der Vorteil: Das ursprüngliche Eintrittsalter des Versicherten wird damit zur Grundlage für die späteren Beiträge. Das heißt: Eine große Anwartschaft kostet zwar mehr, die späteren Versicherungsbeiträge werden aber geringer sein als bei einer kleinen Anwartschaft.

Wer sich vorübergehend gesetzlich versichern muss oder für eine Weile ins außereuropäische Ausland zieht – und eine Rückkehr in die PKV gewünscht ist –, sollte eine Anwartschaft in Betracht ziehen. Wer kündigt und einen späteren Neuabschluss plante, sollte Folgendes bedenken:

• Erkrankungen können bei Neuabschluss einer Versicherung zu einem Risikozuschlag oder zu einer Ablehnung durch den Versicherer führen. Schutz davor bietet nur eine Anwartschaftsversicherung.
• Alterungsrückstellungen aus dem bisherigen Vertrag gehen bei einer Kündigung verloren. Diese Rückstellungen helfen aber dabei, den Beitrag im Alter stabil zu halten. Bei einer Anwartschaft bleiben die Alterungsrückstellungen hingegen bestehen.

Insbesondere für Beamte mit freier Heilfürsorge (zum Beispiel Polizisten) ist eine Anwartschaftsversicherung nachdrücklich zu empfehlen, denn nach der Pensionierung trägt der Dienstherr nicht mehr alle Krankheitskosten. Stattdessen erhalten frühere Heilfürsorgeempfängerinnen und -empfänger im Ruhestand Beihilfe und sind verpflichtet, eine Kranken- und Pflegeversicherung abzuschließen. Eine Anwartschaft schon in jungen Jahren bietet die Möglichkeit eines günstigen Versicherungsschutzes in der PKV, der die Beihilfe später optimal ergänzt. Mehr Informationen: www.beamte-in-der-pkv.de

Vor einer ähnlichen Situation stehen Zeitsoldaten. Nach ihrer Dienstzeit sind sie versicherungsfrei und haben die Wahl zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung. Auch sie können sich über eine Anwartschaft einen frühen und damit günstigeren Eintritt in die PKV sichern.

Die Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversicherung ist zum Beispiel geeignet für im Ausland wohnende Versicherte, die vorübergehend nicht in der privaten Pflegepflichtversicherung versicherungspflichtig sind, sowie für solche Personen, die aufgrund Versicherungspflicht oder Familienversicherung vorübergehend in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Sie kann nur in unmittelbarem Anschluss an die Beendigung der privaten Pflegepflichtversicherung abgeschlossen werden. Für die Dauer der Anwartschaftsversicherung besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. Es gelten die Versicherungsbedingungen für die Anwartschaftsversicherung.

Kündigung durch den Versicherer

In Deutschland herrscht seit 2009 Versicherungspflicht. Daher darf der Versicherer Privatversicherten grundsätzlich nicht kündigen. Für die folgenden Versicherungsarten ist eine ordentliche Kündigung durch das Versicherungsunternehmen daher ausgeschlossen. Unternehmen können dennoch außerordentlich kündigen.

• Krankheitsvollversicherung
• Pflegepflichtversicherung
• Krankentagegeldversicherung (bei Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss)
• Krankenhaustagegeldversicherung (wenn sie neben einer Krankheitsvollversicherung besteht)
• sonstige Krankenzusatzversicherungen, die Alterungsrückstellungen bilden

Ordentliche Kündigung des Versicherungsschutzes

Bei den folgenden Versicherungsarten ist eine ordentliche Kündigung durch das Versicherungsunternehmen möglich, aber nur in den ersten drei Versicherungsjahren. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate zum Ende des Versicherungsjahres.

• Krankentagegeldversicherung (ohne Anspruch auf Arbeitgeberzuschuss)
• Krankenhaustagegeldversicherung (wenn sie nicht neben einer Krankheitsvollversicherung besteht)

Einige Krankenzusatzversicherungen werden nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Das bedeutet, dass keine Rückstellungen für die höhere Inanspruchnahme von Leistungen im Alter gebildet werden. So ist es beispielsweise bei Auslandsreisekrankenversicherungen oder auch manchen Zahnzusatzversicherungen. Bei diesen Versicherungen ist das Kündigungsrecht des Versicherers nicht gesetzlich ausgeschlossen. Trotzdem verzichten die Versicherer im Vertrag oft auf dieses Recht. Ob die Versicherung nach Art der Schadenversicherung kalkuliert ist, steht in den Versicherungsunterlagen.

Außerordentliche Kündigung, Anfechtung und Rücktritt vom Versicherungsvertrag

Der Versicherer hat bei einer schwerwiegenden Vertragsverletzung wie Abrechnungsbetrug das Recht auf eine außerordentliche Kündigung. Darüber hinaus kann das Unternehmen den Versicherungsvertrag im Falle arglistiger Täuschung anfechten. Mit der Anfechtung gilt der Vertrag von Beginn an nichtig. Die Anfechtung muss innerhalb eines Jahres erklärt werden, nachdem der Versicherer die Täuschung entdeckt hat.

Der Versicherer kann auch außerordentlich kündigen oder vom Versicherungsvertrag zurücktreten, wenn Versicherte bei der Gesundheitsprüfung vor Vertragsabschluss falsche Angaben gemacht oder Erkrankungen verschwiegen haben. Liegt eine solche Anzeigepflichtverletzung vor, gilt: War die Fehlinformation vorsätzlich oder grob fahrlässig, kann die Versicherung vom Versicherungsvertrag zurücktreten und den Vertrag komplett rückabwickeln. Dies ist bei grober Fahrlässigkeit in den ersten fünf, bei Vorsatz in den ersten zehn Versicherungsjahren möglich. § 19 VVG

Wurde weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt, darf der Versicherer den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen. Voraussetzung für dieses Sonderkündigungsrecht ist, dass der Vertrag bei Kenntnis aller Informationen über den Versicherten nicht zustande gekommen wäre. In allen anderen Fällen bleibt der Vertrag bestehen. Es wird aber gegebenenfalls – auch rückwirkend – ein Risikozuschlag erhoben.

Versicherte sollten beim Vorwurf der Anzeigepflichtverletzung offen, ehrlich und kooperativ sein. Soweit möglich, sollte erläutert werden, wie es zur Fehlinformation kam. Der Versicherer wird prüfen, ob er den Antrag auf Versicherung unter den tatsächlichen Voraussetzungen angenommen hätte – zu den aktuellen Bedingungen oder ggf. mit Berechnung eines Risikozuschlags. Sollte der Versicherer den Vertrag dennoch auflösen, sollten sich Betroffene schnellstmöglich bei einem anderen Versicherungsunternehmen um einen neuen Vertrag bemühen.