So kalkuliert eine Versicherung die Beiträge

Bei der Beitragskalkulation müssen die Privaten Krankenversicherungen zahlreiche gesetzliche Vorschriften beachten. Die drei wichtigsten Quellen sind:

• Das Versicherungsvertragsgesetz (Gesetz über den Versicherungsvertrag – VVG)
• Das Versicherungsaufsichtsgesetz (Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen – VAG)
• Die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung – KVAV)

Im Versicherungsvertragsgesetz sind die grundsätzlichen Rechte und Pflichten der Versicherten wie auch der Versicherungen festgehalten. Das Versicherungsaufsichtsgesetz schreibt unter anderem vor, welche Bedingungen Unternehmen erfüllen müssen, um ihr Versicherungsgeschäft betreiben zu dürfen.

Die Einhaltung der Vorschriften wird von der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) überwacht. Zu den Vorgaben des Versicherungsaufsichtsgesetzes für die private Krankheitsvollversicherung gehört, dass die Versicherungsunternehmen auf ihr ordentliches Kündigungsrecht verzichten müssen, die Versicherten ein Recht auf Tarifwechsel haben müssen und das Versicherungsunternehmen Alterungsrückstellungen bilden muss. Auch müssen die Beiträge auf versicherungsmathematischer Grundlage berechnet werden.

Die Rechnungsgrundlagen werden in der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung näher bezeichnet. Danach müssen die Versicherungsunternehmen ihrer Beitragskalkulation unter anderem sogenannte Kopfschäden und die „Ausscheideordnung“ zugrunde legen. Unter Kopfschäden versteht man die Durchschnittsleistungen der PKV je Versicherten für jedes Alter. Diese statistischen Werte ermöglichen es, aus der Vergangenheit Rückschlüsse für den zukünftigen Bedarf an Versicherungsleistungen zu ziehen. In der sogenannten Ausscheideordnung spiegeln sich die Wahrscheinlichkeiten von Todesfällen und von Kündigungen des jeweiligen PKV-Tarifs wider.

Mit dem Alter steigt die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Anders als in der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen diese höheren Ausgaben für ältere Versicherte in der PKV nicht von den jüngeren finanziert werden. Vielmehr sorgt hier jede Generation für sich selbst vor. Dafür kalkulieren die privaten Krankenversicherungen nach dem sogenannten Anwartschaftsdeckungsverfahren. Das heißt, es werden Rückstellungen für die mit dem Alter steigenden Versicherungsleistungen gebildet: die Alterungsrückstellungen. Für deren Berechnung sind laut Krankenversicherungsaufsichtsverordnung die gleichen Rechnungsgrundlagen zu verwenden wie für die Berechnung der Beiträge.

Der Beitrag in der Privaten Krankenversicherung wird über die gesamte Versicherungsdauer so kalkuliert, dass er

• in jungen Jahren oberhalb der durchschnittlich zu erwartenden Ausgaben je Versicherten liegt.
• in späteren Jahren darunter liegt.

Wie kommen den Privatversicherten die Alterungsrückstellungen zugute?

Der sich in jungen Jahren ergebende Mehrbeitrag wird in der sogenannten Alterungsrückstellung verzinslich angelegt. Wenn in späteren Lebensjahren die tatsächlichen Ausgaben für Gesundheitsleistungen über dem Beitrag liegen, wird die Differenz durch Entnahme aus den Alterungsrückstellungen des Versichertenkollektivs finanziert. Ab welchem Alter die Alterungsrückstellungen abgebaut werden, hängt vom jeweiligen Tarif ab.

Grundsätzlich gilt: Je später der Wechsel in die PKV erfolgt, desto kürzer ist die Zeit, in der die Alterungsrückstellungen aufgebaut werden können. Deshalb müssen bei einem späteren Versicherungsbeginn die monatlichen Zuführungen höher sein. Dies führt zu einem höheren Beitrag.

Bei der Kalkulation der Beiträge und der daraus resultierenden Alterungsrückstellungen legen die Unternehmen einen bestimmten Zinssatz zu Grunde, den Rechnungszins. Wenn das Versicherungsunternehmen am Kapitalmarkt eine Verzinsung oberhalb des Rechnungszinses erreicht, entstehen die sogenannten Überzinsen. 90 Prozent der Überzinsen werden für zusätzliche Beitragsentlastungen im Alter genutzt. Der überwiegende Teil davon wird den Alterungsrückstellungen aller Versicherten des jeweiligen Unternehmens gutgeschrieben. Der geringere Anteil wird innerhalb von drei Jahren zur Beitragsentlastung der über 65-jährigen Versicherten eingesetzt. Die verbleibenden 10 Prozent der Überzinsen werden den freien Unternehmensmitteln zugeführt.

Eine dritte Zuführungsquelle der Alterungsrückstellungen ist neben Rechnungs- und Überzinsen die Vererbung. Endet ein Versicherungsverhältnis durch Tod oder Kündigung der versicherten Person, verbleiben die Alterungsrückstellungen, die sich durch den Beitrag gesammelt haben, beim bisherigen Versicherer und werden für die übrigen Versicherten derselben Tarifstufe und Altersgruppe genutzt. Wurde der Vertrag allerdings erst 2009 oder später geschlossen bzw. umgestellt, wird bei einem Wechsel des Versicherten zu einem anderen PKV-Unternehmen ein Teil der Alterungsrückstellungen an den neuen Versicherer übertragen.

Was ist der 10-Prozent-Zuschlag?

Der gesetzliche Zehn-Prozent-Zuschlag ist ein weiteres Instrument zur Beitragsentlastung im Alter, den Neuversicherte seit dem 1. Januar 2000 auf ihren Beitrag zahlen. Er wird in der Regel ab dem 22. Lebensjahr bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres berechnet. Das Polster, das durch Zahlung des Zehn-Prozent-Zuschlags gebildet wird, ist individuell unterschiedlich. Je früher ein Versicherter in die Private Krankenversicherung eintritt, desto länger ist der Versicherungszeitraum und desto höher ist der Betrag, der durch den Zehn-Prozent-Zuschlag angespart wird. Damit fällt auch die spätere Beitragsentlastung höher aus. Sobald der Versicherte das 65. Lebensjahr vollendet hat, wird die Summe aus Zuschlag, Zinsen und Überzinsen dazu eingesetzt, Beitragserhöhungen zu verhindern oder zu begrenzen. Gemäß Versicherungsaufsichtsgesetz muss das Versicherungsunternehmen ab dem 80. Geburtstag des Versicherten die dann noch vorhandenen Mittel aus dem Zuschlag dafür verwenden, seine Beiträge zu senken.

Wer bereits vor dem 1. Januar 2000 privat krankenversichert war, konnte den Zuschlag bei dessen Einführung ablehnen. Für diejenigen Versicherten, die nicht widersprochen hatten, wurde er 2001 in Höhe von zunächst zwei Prozent eingeführt und dann bis zum Erreichen von 10 Prozent der Bruttoprämie jährlich um zwei Prozent erhöht. Die beitragsentlastende Wirkung des Zehn-Prozent-Zuschlags wird sich deshalb bei denjenigen Versicherten optimal entfalten, deren Zahlphase nach Einführung des Zuschlags ausreichend lange währte.

Warum steht die Beitragskalkulation der PKV für Generationengerechtigkeit?

In der Privaten Krankenversicherung sorgt jeder Versicherte mit seinen Beiträgen in jungen Jahren für die im Alter steigenden Gesundheitsausgaben vor. In der Gesetzlichen Krankenversicherung werden die höheren Ausgaben für ältere Versicherte von den Beiträgen der erwerbstätigen Versicherten getragen. Das ist Teil des Solidarprinzips der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Doch in den kommenden Jahren und Jahrzehnten wird sich das Verhältnis von Erwerbstätigen zu Rentnern stark verändern, da die Geburtenrate in Deutschland auf niedrigem Niveau stagniert. Heute ist jeder vierte Einwohner 60 Jahre oder älter. Bis 2030 steigt der Anteil dieser Bevölkerungsgruppe nach Schätzungen des Statistischen Bundesamtes auf 37 Prozent. Dank des medizinischen Fortschritts werden die Menschen zudem immer älter. Sind heute fast fünf Millionen Bürger über 80 Jahre alt, werden es 2050 mehr als zehn Millionen sein. Die Belastung der jüngeren Beitragszahler in der Gesetzlichen Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung wird deshalb deutlich ansteigen.

Die privat Krankenversicherten entlasten das Krankenversicherungssystem an dieser Stelle. Denn dank der Alterungsrückstellungen sind die älteren Versicherten hier nicht auf die Beiträge der jüngeren Versicherten angewiesen.

Mit Abschluss einer privaten Krankenversicherung erhält der Versicherte einen dauerhaften Versicherungsschutz, dessen Umfang der Versicherer nicht einseitig erweitern oder reduzieren kann. Hingegen können sich die Leistungen, die der Versicherer erstattet, durchaus ändern. Hierfür gibt es verschiedene Ursachen:

• Es etablieren sich neue Behandlungsmethoden und medizinisch-technische Geräte.
• Die Versicherten benötigen mehr Versicherungsleistungen, als anhand der Rechnungsgrundlagen für die Beiträge einkalkuliert werden konnten.
• Die allgemeine Entwicklung der Preise im Gesundheitswesen betrifft auch die Private Krankenversicherung.

Diese Veränderungen bedeuten meistens eine Erhöhung der Leistungen. Ohne sie blieben die Versicherungsbeiträge durch die Art ihrer Kalkulation konstant. Um aber die Leistungssteigerungen unter Beibehaltung des vertraglich garantierten Versicherungsschutzes finanzieren zu können, haben die PKV-Unternehmen nur die Möglichkeit einer Beitragsanpassung.

Über eine anstehende Beitragsanpassung müssen die Unternehmen ihre Versicherten einen Monat im Voraus schriftlich informieren.

Welche rechtlichen Vorgaben muss die PKV bei der Beitragsanpassung befolgen?

Die Beitragsanpassung erfolgt auf den gleichen rechtlichen Grundlagen wie die ursprüngliche Kalkulation. Nach Vorgabe des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) müssen die Versicherungsunternehmen für ihre Tarife jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Leistungen vergleichen. Dieser Vergleich erfolgt nicht für den Tarif insgesamt, sondern für die sogenannten Beobachtungseinheiten.
Als solche gelten Frauen, Männer, Kinder sowie weibliche und männliche Jugendliche. In den Unisex-Tarifen gibt es nur noch die drei Beobachtungseinheiten Kinder, Jugendliche und Erwachsene.

Beitragsanpassung heißt nicht automatisch Beitragserhöhung

Verringern sich die Ausgaben dauerhaft, senkt das Versicherungsunternehmen die Beiträge. Dies war insbesondere in der Privaten Pflegepflichtversicherung bereits öfter der Fall, aber ebenso in einzelnen Krankenversicherungstarifen.

Neben den steigenden Versicherungsleistungen gibt es noch einen weiteren möglichen Grund für Beitragsanpassungen in der Privaten Krankenversicherung: die allgemein steigende Lebenserwartung. Das Versicherungsunternehmen muss die Beiträge so kalkulieren, dass die Alterungsrückstellungen bis ans Lebensende der Versicherten reichen. Erhöht sich die durchschnittliche Lebenserwartung, müssen mehr Alterungsrückstellungen gebildet werden. Deshalb hat jedes Versicherungsunternehmen jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeiten zu vergleichen.
Ergibt die Gegenüberstellung von erforderlichen und kalkulierten Versicherungsleistungen eine Abweichung von zehn Prozent oder mehr, so müssen alle Rechnungsgrundlagen der betreffenden Beobachtungseinheit überprüft werden. Die Versicherer können in ihren Versicherungsbedingungen auch eine Überprüfung ab einer Abweichung von mindestens fünf Prozent vorsehen. Beim Vergleich der
Sterbewahrscheinlichkeiten wird die Überprüfung immer schon bei einer Abweichung von über fünf Prozent notwendig. Man spricht in diesem Zusammenhang davon, dass die „Auslösenden Faktoren“ angesprochen haben.
Bestätigt mindestens eine der Überprüfungen eine dauerhafte Abweichung von der bisherigen Kalkulation, so muss die Kalkulation neu erfolgen. Dabei kann das Versicherungsunternehmen auch vereinbarte Selbstbehalte erhöhen. Handelt es sich um eine nur vorübergehende Abweichung, erfolgt keine Beitragsanpassung. Ursache hierfür können einmalige Ereignisse wie eine Grippewelle sein, die viele Versicherte betreffen, oder besondere Schadenfälle wie die Ebola-Erkrankung eines einzelnen Versicherten.
Die strengen Vorgaben, wann der Versicherer Beitragsüberprüfungen und daraus folgend Beitragsanpassungen vornehmen darf, können zu Nachholeffekten führen. So kann der Anstieg der Versicherungsleistungen einige Jahre lang jeweils unter fünf Prozent liegen und deshalb keine Beitragserhöhung nach sich ziehen. Wird die Grenze schließlich überschritten, müssen bei der Neukalkulation alle Rechnungsgrundlagen an die Entwicklung seit der letzten Kalkulation angepasst werden. Manche PKV-Tarife haben dadurch jahrelang keine, dann aber eine deutlich spürbare Beitragsänderung.

Wer kontrolliert die PKV-Unternehmen bei der Berechnung der Beitragsanpassung?

Für die Erstellung der Kalkulation ist im Versicherungsunternehmen der Verantwortliche Aktuar zuständig. Er leitet zudem jährlich die kommentierten auslösenden Faktoren an den vom Versicherungsunternehmen beauftragten unabhängigen mathematischen Treuhänder sowie an die zuständige Aufsichtsbehörde, die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), weiter.
Der Treuhänder kontrolliert und überprüft, ob die Berechnung der auslösenden Faktoren nach den Festlegungen der Kalkulation und der Rechtsvorschriften erfolgt
ist. Ferner muss er einer Beitragsanpassung zustimmen, bevor diese gegenüber den Versicherten wirksam wird.

Der mathematische Treuhänder muss zuverlässig, fachlich geeignet und von dem Versicherungsunternehmen unabhängig sein. Beaufsichtigt wird der Treuhänder von der BaFin.

Die Versicherungsleistungen in der PKV werden aus dem Beitrag und in zunehmendem Maße aus den Alterungsrückstellungen finanziert, je älter der Versicherte wird. Steigen die Versicherungsleistungen, reichen Beitrag und Alterungsrückstellungen zusammen nicht mehr aus, um alle Leistungen zu decken. Der Beitrag kann nicht stabil gehalten werden und muss angepasst werden, und zwar auf Basis der bis zum Vertragsende notwendigen Leistungen.
Erhöhte Leistungen bedeuten insbesondere im Alter einen verstärkten Bedarf an Alterungsrückstellungen. Deshalb ist bei einer Beitragsanpassung stets auch die laufende Zuführung zur Alterungsrückstellung zu erhöhen. Die absolute Beitragserhöhung ist für alle gleichaltrigen Versicherten eines Tarifs identisch – egal wie lange sie bereits versichert sind. Langjährig Versicherte haben allerdings von Beginn an einen niedrigeren Beitrag und damit einen niedrigeren Ausgangswert. Dadurch fällt die prozentuale Erhöhung bei ihnen stärker aus.
Grundsätzlich gilt: Der Beitrag ist umso niedriger, je früher der Versicherte in die PKV eintritt. Allerdings werden nicht in jedem Tarif in gleicher Höhe Alterungsrückstellungen gebildet. Da sie die künftigen Leistungen finanzieren, hängen die Alterungsrückstellungen stark vom Versicherungsschutz des jeweiligen Tarifes ab. Wechselt der Versicherte in einen anderen Tarif, so wird damit eine höhere oder auch eine niedrigere Zuführung zu den Alterungsrückstellungen als bisher erforderlich. Infolgedessen können zwei Versicherte gleichen Alters, die zum selben Zeitpunkt in die PKV gewechselt und heute im gleichen Tarif versichert sind, unterschiedliche Beiträge zahlen. Vorausgesetzt, einer von beiden hat seinen Tarif gewechselt.

Von einer Beitragsanpassung kann nicht auf eine zukünftige Entwicklung der Beiträge geschlossen werden. In Zukunft kann es durchaus wieder mehrere Jahre ohne Anpassung geben. Zudem sorgen verschiedene Faktoren dafür, dass Beitragsanpassungen in späteren Lebensjahren geringer ausfallen: Mit Vollendung des 60. Lebensjahres entfällt der gesetzliche 10-Prozent-Zuschlag, sodass der Beitrag entsprechend sinkt. Zudem wird bei Renteneintritt die Krankentagegeldversicherung obsolet. Und privat versicherte Rentner erhalten einen Zuschuss zu ihrer privaten Krankenversicherung, sofern sie in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert sind. Darüber hinaus haben Privatversicherte bei Bedarf jederzeit mehrere Möglichkeiten, ihre Beiträge zu reduzieren:

• Versicherte haben Anspruch auf einen Tarifwechsel. Mit den Tarifwechsel-Leitlinien des PKV-Verbandes geht das sogar noch transparenter.
• Je nach Versicherungszeit könnte auch ein Unternehmenswechsel in Frage kommen.
• Ein Selbstbehalt kann den Monatsbeitrag senken.
• Privatversicherte können auf einzelne Tarifbausteine, wie zum Beispiel die Unterbringung in einem Einbettzimmer im Krankenhaus, verzichten.
• Falls in einem Jahr keine Rechnungen beim Versicherer eingereicht werden, gibt es häufig eine Beitragsrückerstattung.
• Ein frühzeitiger Abschluss von Beitragsentlastungstarifen hilft, die Beiträge niedrig zu halten.

Vorsicht bei „Tarifoptimierern“

Wer seinen Beitrag reduzieren möchte, sollte auf jeden Fall immer zunächst direkt mit dem Versicherungsunternehmen sprechen. Vorsicht ist hingegen bei Angeboten sogenannter „Tarifoptimierer“ geboten. Denn deren Honorierung richtet sich meist nur nach dem eingesparten Betrag und nicht nach dem optimalen Versicherungsschutz für die Kunden.

Wegen eines formalen Fehlers hat der BGH in beiden Fällen die Prämienanpassungen des Versicherers für unwirksam erklärt. Nach Auffassung der Richter hatten in den Mitteilungen an die Versicherten Angaben zu den Gründen der Prämienanpassung gefehlt. Dass die Beitragserhöhungen materiell richtig, notwendig und korrekt kalkuliert wurden, haben die Richter in ihrer Entscheidung aber nicht in Frage gestellt. Das Gericht hat nur darüber entschieden, was ein Versicherer seinem Versicherten mitzuteilen hat, wenn er eine Beitragserhöhung vornehmen muss.

Die Vorgaben für Begründungen von Prämienanpassungen in der PKV sind im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Es sieht vor, dass der Versicherer dem Versicherten „die für die Beitragsanpassung maßgeblichen Gründe“ mitzuteilen hat (§ 203 Abs. 5 VVG). Erst mit der Mitteilung wird die Beitragsanpassung wirksam. Aufgrund der unkonkreten Formulierung im Gesetz war weder für die Versicherer noch für die Versicherungsnehmer eindeutig, welche Inhalte ein Beitragsanpassungsschreiben konkret haben muss. Der BGH hat dies nunmehr klargestellt:

• Aus dem Schreiben des Versicherers zu einer bevorstehenden Beitragsanpassung muss lediglich hervorgehen, bei welcher Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistungen, Sterbewahrscheinlichkeit oder beiden) eine nicht nur vorübergehende und den festgelegten Schwellenwert überschreitende Veränderung eingetreten ist, die eine Prämienänderung ausgelöst hat.
• Weitere Angaben muss der Versicherer nicht machen. Das heißt, er muss nicht die genaue Höhe dieser Veränderung mitteilen. Ebenso wenig hat er die Veränderung weiterer Faktoren, welche die Prämienhöhe beeinflusst haben (z. B. Rechnungszins), anzugeben. Auch die Angabe, ob der überschrittene Schwellenwert im Gesetz oder davon abweichend in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelt ist, ist nicht erforderlich. Ebenfalls nicht notwendig sind Angaben zum mathematischen Treuhänder, der der Beitragsanpassung nach dem Gesetz zustimmen muss.

Auch wenn einige Medienschlagzeilen und manche geschäftstüchtige Anwaltskanzleien einen anderen Eindruck erwecken: Die Entscheidung des Bundesgerichtshofs trifft keine allgemeingültigen Aussagen für alle Versicherten. Die Urteile beziehen sich auf zwei konkrete Mitteilungen zu früheren Beitragsanpassungen eines Versicherungsunternehmens. Diese Schreiben unterscheiden sich von Versicherer zu Versicherer und sind deshalb jeweils individuell zu bewerten. Aus den BGH-Entscheidungen kann somit kein Rückschluss auf andere Beitragsanpassungen gezogen werden. Ohnehin gilt das Urteil, wie stets in einem Zivilprozess, unmittelbar nur für den Kläger selbst.

In den beiden Streitfällen hat der BGH den Versicherten für einen sehr begrenzten Zeitraum einen Anspruch auf Rückzahlung eines Teils der Versichertenprämie zugesprochen. Damit blieben die Richter weit hinter den Forderungen der Kläger zurück.

Berücksichtigt wurde dabei der Umstand, dass das Versicherungsunternehmen in der Vergangenheit mehrmals den Beitrag eines Tarifs erhöht hatte. Für die Frage, in welcher Höhe der Versicherte eine Prämie zu zahlen hat, kommt es dem BGH zufolge immer auf die letzte gültige Beitragsfestsetzung an. Für den Versicherten wirkt sich dies wie folgt aus: Wenn die zuletzt vorgenommene Beitragsanpassung rechtlich wirksam ist, muss er den darin festgesetzten Beitrag leisten, unabhängig davon, ob eine frühere Beitragsanpassung aus der Vergangenheit nach wie vor unwirksam ist.

Darüber hinaus kann laut BGH der Versicherer eine nicht ausreichende Mitteilung im Nachhinein heilen, indem er eine erneute Mitteilung an den Versicherten versendet, deren Begründung den gesetzlichen Anforderungen entspricht. Die Beitragsanpassung wird dann zumindest ab diesem Zeitpunkt formell wirksam.

Der BGH hat bestimmte Beitragsanpassungen des betroffenen Unternehmens für formell unwirksam erklärt. Er hat jedoch nicht in Frage gestellt, dass diese Erhöhungen materiell richtig und notwendig, insbesondere korrekt kalkuliert sind. Wenn also eine Beitragsanpassung zwar aus formalen Gründen für unwirksam erklärt wird, aber materiell richtig und notwendig war, muss die entsprechende Erhöhung nachgeholt werden. Der BGH hat in seiner Treuhänder-Entscheidung 2018 (IV ZR 255/17) selbst auf den Umstand hingewiesen, dass die dann vorzunehmende Anpassung wegen der zwischenzeitlich entstandenen Lücke bei den Prämienzahlungen gegebenenfalls sogar höher ausfallen könnte.

Es ist darüber hinaus nicht auszuschließen, dass sich durch eine teilweise Rückerstattung von Versicherungsprämien für den Versicherten ein steuerlicher Nachteil ergibt. Nach dem Bürgerentlastungsgesetz werden die tatsächlich gezahlten Beiträge des Versicherten zu seiner Privaten Kranken- und Pflegepflichtversicherung bei der Festsetzung der Steuer berücksichtigt. Ändert sich der Betrag im Nachhinein, kann es zu Korrekturen kommen.

Unklar ist in dem Zusammenhang noch, inwieweit sich eine Beitragsrückzahlung darüber hinaus auch auf den vom Arbeitgeber geleisteten Zuschuss zur Privaten Kranken- und Pflegepflichtversicherung auswirkt.