II. Bewertung
1. Schritt in Richtung „Einheitsversicherung“ – Schwächung des dualen Systems
Der vorliegende Entwurf folgt dem Hamburger Gesetz über die Einführung einer pauschalen Beihilfe, das am 1. August 2018 in Kraft trat. Das Angebot hat einen politischen Hintergrund: Die Beamten unterliegen als eine der wenigen Personengruppen nicht der Versicherungspflicht in der GKV. Sie haben die Möglichkeit, sich in der Privaten Krankversicherung abzusichern, und bilden hier die größte Versichertengruppe. Mit dem Arbeitgeberzuschuss sollen die Beamten aber zur Absicherung in der GKV motiviert werden, um die Private Krankenversicherung „auszutrocknen“. So sah der damalige SPD-Bundestagsabgeordnete und heutige Bundesgesundheitsminister Prof. Dr. Karl Lauterbach in dem sogenannten „Hamburger Modell“ einen „großartigen Schritt in Richtung Bürgerversicherung“ (Tweet, 09.08.2017).
Dabei zeigt sich: Die angestrebte Einheitsversicherung würde die medizinische Versorgung durch den Wegfall von Mitteln gefährden – auf dem Land sogar noch stärker als in den Städten. Bundesweit beträgt der PKV-Mehrumsatz über 12 Milliarden Euro pro Jahr, auf Baden-Württemberg entfallen davon 1,64 Milliarden Euro. Dieses Geld kommt vor allem den Ärzten auf dem Land zu Gute. So haben zum Beispiel Ärzte im Landkreis Schwäbisch Hall Mehrumsätze im Realwert von durchschnittlich 68.772 Euro pro Jahr, in den Praxen der Metropolregion Stuttgart sind es 54.297 Euro. (Vgl. Wissenschaftliches Institut der PKV: Mehrumsatz und Leistungsausgaben der Privatversicherten – Jahresbericht 2022; PKV-Regionalatlas Baden-Württemberg, November 2020) Die Private Krankenversicherung hat auch als Wirtschaftsakteur wesentliche Ausstrahleffekte im Land. Ihr sind rund 5 Milliarden Euro an direkter, indirekter und induzierter Bruttowertschöpfung in Baden-Württemberg zuzurechnen, wovon rund 98.000 Arbeitsplätze im Land abhängen. Diese ökonomische Impulswirkung der PKV ist insbesondere auf einen starken Dienstleistungs- und Inlandsbezug zurückzuführen. (Vgl. WifOR Institut: Der ökonomische Fußabdruck der Privaten Krankenversicherung in Baden-Württemberg, 2021) Der vorliegende Entwurf folgt einer politischen Logik, die diese Vorteile der Privaten Krankenversicherung für die Versorgung aller Versicherten zunichtemacht.
2. Belastungen für den Landeshaushalt Baden-Württembergs und die Steuerzahler
Das Land Baden-Württemberg kalkuliert mit Mehrkosten für Land und Kommunen in Höhe von 13 Millionen Euro im ersten Jahr (2023) mit jährlich steigender Tendenz. Bis Ende der Legislaturperiode 2026 sollen sich die Mehrkosten des Gesetzentwurfs bereits auf insgesamt über 66 Millionen Euro belaufen. In der Folgezeit werden die Kosten weiter stark steigen und zwei- bis dreistellige Millionenbeträge pro Jahr erreichen. Die im Gesetzentwurf geschätzten Mehrausgaben bedeuten in der Summe der einzelnen Jahre zusätzliche Kosten von insgesamt rund 180 Millionen Euro bis zum Jahr 2030. Bis zum Jahr 2060 – soweit reicht die Prognose im Gesetzentwurf – addieren sich die Mehrausgaben für das Land demnach auf mehr als 2,6 Milliarden Euro. Und auch in den Jahren danach würden die Kosten der pauschalen Beihilfe weiter ansteigen. Hinzu kommen noch die Kosten für die Kommunen, die laut Gesetzentwurf nochmals etwa 15 Prozent dieser Summen betragen, also weitere fast 400 Millionen Euro Mehrkosten. Diese Mittel werden für andere Aufgaben und Leistungen, zum Beispiel Investitionen in Bildung oder Polizei, fehlen. Dem steht gegenüber, dass sich die Regierungspartner in ihrem gemeinsamen Koalitionsvertrag auf solide und nachhaltige Haushaltspolitik geeinigt haben, die „strikte Ausgabendisziplin“ erfordert und „alle finanzwirksamen Maßnahmen unter Haushaltsvorbehalt“ stellt. (Vgl. Koalitionsvertrag 2021-2026 von Bündnis 90/Die Grünen, CDU: „Jetzt für morgen. Der Erneuerungsvertrag für Baden-Württemberg“ vom 11. Mai 2021)
Dass diese finanziellen Mehrbelastungen für das Land gravierend sind, stellt auch die Landesregierung fest: „Erst ab dem Eintritt in den Ruhestand nach durchschnittlich 40 Jahren (ca. 2060) wird sich diese Steigerung um eine jährliche Ersparnis von geschätzt rund 2,7 Millionen Euro pro Jahr reduzieren (…). Geht man von durchschnittlich 40 Jahren Dienstzeit und 16 Jahren Versorgungsbezug aus, so überwiegen auch bei den neu hinzukommenden Beamtinnen und Beamten, die durch das Hamburger Modell profitieren, insgesamt die Mehrausgaben für den Landeshaushalt erheblich.“ (Landtagsdrucksache 16/9980)
Hinzu kommen weitere Kosten. So gibt die Landesregierung zu bedenken: „Dabei kann jedoch der Dienstherr allein durch das Hamburger Modell seiner verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht nicht gerecht werden. In Pflegefällen und in Fallkonstellationen, in denen eine ergänzende Beihilfe notwendig ist, um dem Mindestmaß an verfassungsrechtlicher Fürsorgepflicht gerecht zu werden, wird der Dienstherr auch weiterhin – zusätzlich zu den finanziellen Aufwendungen für das Hamburger Modell – Beihilfeleistungen erbringen müssen.“
Die pauschale Beihilfe ist also auf viele Jahrzehnte hinaus viel teurer als das geltende Recht, weil vom ersten Tag an für den Beamten der volle GKV-Arbeitgeberzuschuss gezahlt werden muss. Die klassische Beihilfe wird hingegen nur im konkreten Krankheitsfall gezahlt – was in den aktiven Jahren der Beamten deutlich weniger kostet als ein GKV-Arbeitgeberbeitrag.
Für einen Durchschnittsverdiener (38.901 Euro Jahresbrutto; BMAS, Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung 2022) werden im Jahr 2022 rund 516 Euro monatlicher GKV-Beitrag fällig, das sind je 258 Euro für den Dienstherrn und für den Beamten. Bei Einkünften an der Beitragsbemessungsgrenze (58.050 Euro Jahresbrutto) sind in der GKV 769 Euro pro Monat fällig, also je rund 384 Euro für den Dienstherrn und für den Beamten. Zum Vergleich: In den Beamtentarifen der PKV beträgt der Durchschnittsbeitrag derzeit rund 211 Euro pro Monat.
Beim Vergleich der Beiträge ist freilich auch die Familiensituation zu berücksichtigen: GKV-Versicherte zahlen für Kinder keinen Beitrag; privatversicherte Beamte erhalten für Kinder eine Beihilfe von 80 Prozent und müssen die restlichen 20 Prozent über eine PKV abdecken – können dies aber wiederum von der Steuer absetzen.
Diese enorme Kostenwelle, die diese gesetzliche Änderung mit sich bringen würde, rollt auf das Land zu – ungeachtet einer unsicheren konjunkturellen Entwicklung. So warnte der Rechnungshof Baden-Württemberg jüngst: „Zur noch offenen Entwicklung der Pandemie treten neue Unwägbarkeiten für die konjunkturelle Entwicklung wie der Ukrainekrieg, gestörte Lieferketten, ein Zinsanstieg und eine hohe Inflation hinzu. Letztere belasten auch die Ausgaben des Landes. Auch die Auswirkungen des Klimawandels stellen eine Herausforderung für den Haushalt dar. Für den Doppelhaushalt 2023/2024 muss daher die konsequente Einhaltung der Schuldenbremse sowie eine restriktive Ausgabenpolitik handlungsleitend sein.“ (Pressemitteilung Rechnungshof Baden-Württemberg vom 18. Juli 2022)
Mit Blick auf die prognostizierte Belastung des Landeshaushalts darf überdies nicht vernachlässigt werden, dass die GKV unter einem erheblichen Finanzdruck steht. Vertreter der Gesetzlichen Krankenversicherung warnen vor einem drohenden „Beitrags-Tsunami“ (Andreas Storm, Vorstandsvorsitzender der DAK Gesundheit, 14. Juni 2022). Die Bundesregierung prognostiziert in ihrem aktuellen Entwurf zum GKV-Finanzstabilisierungsgesetz: „Die Ausgabenzuwächse liegen auch während der Corona-Pandemie weiterhin teils deutlich über vier Prozent pro Jahr und dürften auch in den kommenden Jahren vor allem vom medizinisch-technologischen Fortschritt und der demografischen Alterung sowie steigenden Löhnen insbesondere aufgrund des Fachkräftemangels geprägt sein. (…) Ohne zusätzliche Maßnahmen würde der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz in der GKV im Jahr 2023 von derzeit 1,3 Prozent um rund einen Prozentpunkt steigen und anschließend aufgrund der Lücke zwischen Einnahmen und Ausgaben jedes Jahr um weitere 0,2 bis 0,3 Prozentpunkte zunehmen.“ (Entwurf eines Gesetzes zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz), BR-Drs. 366/22)
Diese Prognose der Bundesregierung entspricht einer Erhöhung der GKV-Zahlbeiträge um 30 bis 35 Prozent bis zum Jahr 2030. Diese Entwicklung führt dann – folgt man dem Gesetzentwurf – unmittelbar zu höheren Lasten des Landes und der Kommunen. Das strukturelle Defizit der GKV wird sich – ohne Grund – negativ im Haushalt des Landes Baden-Württemberg widerspiegeln.
3. Verfassungsrechtliche Bedenken
Die pauschale Beihilfe stößt nicht zuletzt auf gravierende verfassungsrechtliche Bedenken mit Blick auf Art. 33 Abs. 5 GG. Das bestätigt auch ein rechtliches Gutachten zur Umstellung des Beihilfesystems. (vgl. Dr. Ulrich Karpenstein et al.: Rechtliche Stellungnahme zu den verfassungsrechtlichen Problemen der Umstellung auf ein System der pauschalen Beihilfe, Mai 2022. Auch: Prof. Dr. Josef Lindner: Stellungnahme zur Hamburgischen Initiative aus verfassungsrechtlicher Perspektive von, September 2017.) Die Regelung würde insbesondere gegen die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts verstoßen, dass der Dienstherr seine verfassungsmäßig vorgegebene Fürsorgepflicht nicht gänzlich auf ein anderes System delegieren darf, indem er die Beihilfe durch den Arbeitgeberzuschuss unwiderruflich ablöst und dem Beamten damit seine Vorsorgefreiheit nimmt. Für verfassungsrechtlich fragwürdig halten die Gutachter auch den Zwang zu einer unwiderruflichen Entscheidung für die GKV, die der Beamte nicht mehr rückgängig machen kann. Dies verstoße gegen die Vorsorgefreiheit.
Neben dem Risiko entsprechender Verfassungsbeschwerden oder Verfahren der Normenkontrolle besteht damit jederzeit die Gefahr, dass sich einzelne Beamte, die sich am Anfang ihrer Laufbahn für die GKV mit Arbeitgeberzuschuss entschieden haben, im Laufe ihres Erwerbslebens wieder in das System der Beihilfe einklagen können. Für den Dienstherrn hätte das wiederum zur Folge, dass er in vielen Fällen zunächst die höheren Aufwendungen für den GKV-Arbeitgeberzuschuss zu finanzieren hätte, später aber dennoch in die Pflicht genommen werden kann, die Kosten der Beihilfe zu tragen.
4. Kein Mehr an Wahlfreiheit: Beamte haben bereits Wahlfreiheit und eine Garantie auf Aufnahme in die PKV unabhängig vom Gesundheitszustand
Beamte gehören heute zu den Wenigen, die die Wahlfreiheit zwischen GKV und PKV haben. Diese Wahlfreiheit wird mit dem vorliegenden Gesetzentwurf beschränkt, da die Beamten ihre einmal getroffene Wahl – anders als heute – nicht mehr revidieren können: Bedingung für den Arbeitgeberzuschuss zur Krankenversicherung ist, dass der Anspruch auf die individuelle Beihilfe unwiderruflich aufgegeben wird. In der heutigen Praxis haben Beamte zum Beispiel die Möglichkeit, sich nach zehn oder mehr Jahren in der GKV doch noch für die Beihilfe mit ergänzender PKV zu entscheiden. Würden es die rot-rot-grünen Initiatoren des Hamburger Modells mit ihrem Argument der „Wahlfreiheit“ ernst meinen, müssten sie sich für eine Senkung der Versicherungspflichtgrenze für Angestellte einsetzen, die heute für knapp 90 Prozent der Arbeitnehmer eine Pflichtmitgliedschaft in der GKV zur Folge hat. Das zeigt, dass es im Hamburger Modell nur um eine Einbahnstraße zur GKV geht und nicht um echte Wahlfreiheiten.
Im Übrigen bewirkt auch die mögliche Kombination der pauschalen Beihilfe mit einer Privaten Krankenversicherung keine Gleichbehandlung: Sie vernachlässigt die Besonderheiten des PKV-Systems und nimmt Bezug auf einen von allen Versicherten subventionierten PKV-Tarif, den Basistarif, der sich an den Leistungen der GKV orientiert. Echte Wahlfreiheit bestünde nur, wenn der tatsächliche Beitrag zur privaten Krankenvollversicherung für den Beamten und die Angehörigen bei der Bemessung maßgeblich werden. Stattdessen wird der Zuschuss zu Beiträgen für die Angehörigen des Beamten nur gewährt, soweit der halbe Beitrag zum Basistarif nicht ausgeschöpft ist. Beamte mit mehreren Angehörigen, die sich zu 100 Prozent privat versichern, erhalten daher planmäßig einen zu geringen Zuschuss. Sie werden benachteiligt. Zur Vermeidung dieser Ungleichbehandlung wäre ein Zuschuss zu allen Beiträgen der bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen Angehörigen erforderlich, unabhängig von dem systemfremden Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung.
Als Begründung für die pauschale Beihilfe werden häufig die Beamten mit Kindern und die Beamten mit Behinderungen genannt. Auch mit Blick auf diese Personengruppen gibt es keinen Handlungsbedarf: Im Rahmen der Öffnungsaktion der PKV erhält heute jeder Beamte unabhängig von seinen Vorerkrankungen und seinem Gesundheitszustand eine attraktive und bezahlbare Zugangsmöglichkeit zur PKV. Seit dem 1. Januar 2019 beziehen PKV-Unternehmen darüber hinaus auch die Beamten auf Widerruf in diese Öffnungsaktion ein. Es gibt keine Leistungsausschlüsse und der Risikozuschlag ist auf maximal 30 Prozent des Zahlbeitrags begrenzt. Zuletzt wurde zudem eine befristete Sonderöffnungsaktion für alle freiwillig GKV-Versicherten Beamten und deren Angehörige durchgeführt. Und schließlich gilt: Auch Kinder von Beamten erhalten Beihilfe. Außerdem stellen Kinderzuschläge einen erheblichen Teil der Besoldung dar.
Die Regelung begründet keine Wahlfreiheit, sondern verlangt zu Beginn des Beamtenverhältnisses die Entscheidung darüber, ob auf die im Zweifel lebenslange individuelle Beihilfe, und damit einen wesentlichen Teil der beamtenrechtlichen Fürsorge und Alimentation, verzichtet werden soll.
5. Entscheidung zulasten der Nachhaltigkeit
Der Gesetzentwurf muss auch unter dem Blickwinkel der Generationengerechtigkeit kritisch betrachtet werden. Das Bundesverfassungsgericht hat mit seinem „Klimaschutz-Urteil“ vom 24. März 2021 die Notwendigkeit von Nachhaltigkeit für die nachfolgenden Generationen anerkannt. Diese Bewertung kann auch als Leitlinie für andere gesellschaftliche Bereiche, zum Beispiel die Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme, herangezogen werden. Die Alterung der Bevölkerung, der medizinisch-technische Fortschritt und teure Reformen werden die Finanzen der GKV in den nächsten Jahren weiter belasten und hohen Druck auf die Beitragssätze ausüben. Ob steigender Beitragssatz, Steuerzuschüsse oder Leistungskürzungen – die Kosten der Älteren gehen dann voll zu Lasten der künftigen Beitragszahler.
Die PKV hingegen sorgt mit ihren Alterungsrückstellungen systematisch dafür vor, dass mit zunehmendem Lebensalter die Krankheitskosten stark steigen. Es werden keine Lasten auf die Zukunft verschoben. Gebot der Stunde wäre es, diesen nachhaltigen Finanzierungsweg der Krankenversi-cherung zu stärken, statt die unterschiedlichen Beitragsbelastungen der Generationen in der GKV weiter zu verschärfen und die Beamtenversorgung im Krankheitsfall auf die GKV zu verlagern.
6. „Insellösung“ zu Lasten der wechselnden Beamten
Die pauschale Beihilfe ist eine „Insellösung“. Es gibt sie nur in weniger als einem Drittel der Bundes-länder. Beamte, die sich für einen Arbeitgeberzuschuss zur GKV entscheiden und in den Bereich des Bundes oder ein anderes Bundesland ohne pauschale Beihilfe wechseln wollen, stehen vor einem Folgeproblem: Sie finden – außer in Hamburg, Thüringen, Berlin, Brandenburg und Bremen – keinen neuen Dienstherrn, der einen Arbeitgeberzuschuss zur GKV anbietet. Wechselnde Beamte müssten dann, wie heute schon, den gesamten GKV-Beitrag selbst zahlen, oder sie werden wieder in die klassische Kombination aus Beihilfe und PKV-Restkostenabsicherung zurückkehren wollen. Da sie mit diesem späten Einstieg in die PKV aber den Aufbau der Alterungsrückstellungen nachholen müssten, wird der PKV-Beitrag entsprechend hoch sein. Die pauschale Beihilfe hätte somit für die wechselnden Beamten und ihre Angehörigen den Preis einer dauerhaft höheren Versicherungsprämie.
